AGDI - Delibera Regione Toscana - n° 490 del 20 maggio 2002

Allegato 1 “AUTODICHIARAZIONE”

Regione Toscana	Azienda USL	___________________________
	Azienda Ospedaliera	___________________________
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA E MALATTIE METABOLICHE

AUTODICHIARAZIONE

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………….

nato/a il ……../……../……..a……………………………………………………………………

residente a…………………………………………………………………… Prov. (…………..)

Via ………………………………………………………………………………. N……………..

nell'ambito dell'accertamento medico legale dell'idoneità psicofisica alla conferma/rilascio della patente di guida

DICHIARA

	SI	NO
di essere in grado di riconoscere ed avvertire i sintomi di ipoglicemia
di essere in grado di trattare autonomamente l'ipoglicemia
di essere ricorso/a negli ultimi 6 mesi alle cure di un sanitario o di altra persona per crisi ipoglicemiche

Il medico	Il/la dichiarante
________________________________	___________________________________

Data __________________

Segue Allegati

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